АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ РЕЖИМЫ ОБЛУЧЕНИЯ

Стандартом лечения глиобластомы является хирургическая операция (либо биопсия) с последующей химиолучевой терапией. В период до появления темозоломида было проведено много исследований по повышению дозы облучения, но они не продемонстрировали заметного преимущества. В эпоху темозоломида и очень сложной лучевой-модуляции (IMRT) исследования продолжились. В данный момент стандартная лучевая терапия при глиобластоме представляет собой 30 сеансов облучения по 2 грея за сеанс (суммарная доза 60 грей), однако появляется всё больше и больше исследований о дополнительном преимуществе альтернативных режимов облучения. Более того, в этой связи некоторые радиологи уже готовы отходить от стандарта и менять режим лучевой терапии!

Увеличение суммарной дозы облучения
(превышение суммарной дозы 60 грей за стандартное количество сеансов)

Увеличенная доза облучения продлевает выживаемость пациентов с недавно диагностированной глиобластомой

2019 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30977058

В период с 2003 по 2015 год 82 пациентам с недавно диагностированной глиобластомой было проведено лечение суммарной дозой 66-81 грей в 30 сеансах (вместо 60 грей). Химиолучевая терапия с увеличенной дозой облучения приводила к более низким показателям центрального рецидива и длительному времени до прогрессирования по сравнению с историческими контролями, хотя значительное число центральных рецидивов все еще наблюдалось.

Сравнение стандартных и повышенных доз лучевой терапии у пациентов с впервые выявленной глиобластомой

2019 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30950447

Проанализированы результаты 126 пациентов с вновь диагностированной глиобластомой, которые получили увеличенные дозы лучевой терапии (70 грей, 30 сеансов) или стандартную лучевую терапию (60 грей, 30 сеансов). Хотя средняя общая выживаемость была численно выше в первом случае, эта разница не могла достичь статистической значимости (22,0 против 14,9 месяцев), аналогично время до прогрессирования также не отличались (9,9 против 8,9 месяцев) между двумя лечебными группами.
Хотя текущее среднее значение общей выживаемости в течение 22 месяцев в первой группе  является многообещающим, статистически значимого преимущества выживания не наблюдалось. Рандомизированные исследования с большими размерами популяции и имеющимися генетическими маркерами оправданы, чтобы сделать более надежный вывод.

Комментарий: чем меньше группы сравнивались, тем больше должна быть разница в выживаемости. При рассмотренном количестве пациентов разница между 22 и 14,9 месяцев не достигла статистической значимости.

Гипофракционное облучение

(стандартная доза 60 грей и более за меньшее количество сеансов)

Гипофракционирование теоретически имеет двойное преимущество: достижение повышенного повреждения опухолевых клеток при более высоких дозах за сеанс и уменьшение эффекта от ускоренной клеточной репопуляции за счет сокращения общего времени лечения.

Пилотное исследование на базе МНИОИ им. П.А. Герцена
2017 https://www.mediasphera.ru/issues/onkologiya-zhurnal-im-p-a-gertsena/2017/4/downloads/ru/12305218X2017041020

Было проанализировано 33 пациента с глиобластомой. У всех пациентов использовался режим облучения с дозой 3 грея за сеанс (вместо стандартных 2 грея). Суммарная доза составила от 51 грея (17 сеансов) до 60 грей (20 сеансов). У пациентов с более высоким уровнем дозы отмечено существенно более позднее развитие местного рецидива: первое прогрессирование в этой группе наступило значительно позже (1,01 года). При более низком уровне доз местный рецидив по срокам диагностировался в 2 раза раньше В нашей работе убедительно показано, что у пациентов с более высоким уровнем дозы отмечено существенно более позднее развитие местного рецидива.

Результаты фазы 2: Неодьювантный темозоломид с последующей гипофракционной лучевой  и химиотерапией
2016 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28011051/

Было исследовано 50 пациентов. Лечение неоадъювантным темозоломидом началось через 2-3 недели после операции и продолжалось 2 недели до лучевой терапии (60 грей в 20 ежедневных сеансах) с сопутствующим приемом темозоломида. Медиана общей выживаемости составила 22,3 месяцеа, медиана выживаемости без прогрессирования - 13,7 месяца. Авторы исследования заключили, что этот новый подход был связан с более благоприятной долгосрочной выживаемостью и приемлимой токсичностью. 53% пациентов с MGMT метелированной глиобластомой выжили более 4-х лет и лишь 14% - с неметелированной. Оправдано проведения испытания в следующей фазе.

Результаты фазы 2: Испытание гипофракционной лучевой терапии с высокой дозой для недавно диагностированной глиобластомы
2014 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24495592/

Цель исследования была оценить эффект и токсичность гипофракционной лучевой терапии (IMRT) с сопутствующим темозоломидом у 46 пациентов с недавно диагностированной мультиформной глиобластомой. Облучение проводили в 8 фракциях при суммарных дозах 68, 40 и 32 Гр для трёх групп. Гипофракционные высокие дозы IMRT продлили выживаемость пациентов с глиобластомой.

Результаты фазы I: Испытание гипофракционной лучевой терапии у пациентов с мультиформной глиобластомой

2013 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3599873/

Всего было проспективно зарегистрировано 25 пациентов. Протокол определил уровень дозы лучевой терапии I как 54,4 Гр в 20 фракциях в течение 4 недель и уровень дозы II как 60 Гр в 22 фракциях в течение 4,5 недель.

Среднее время между операцией и началом лучевой терапии было 44 дня. Отсрочка лучевой терапии более чем на 6 недель после операции была независимым прогностическим фактором, связанным с ухудшением общей выживаемости.

Медиана общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования сравнимы с теми, которые наблюдаются при обычном облучении. Гипофракционная лучевая терапия дает преимущество в виде более короткого периода лечения, который является обязательным для этой группы пациентов с ограниченной продолжительностью жизни.

2005 https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2005.05.238
В этом немецком ретроспективном исследовании 96-ти пациентов с глиобластомой
старше 60 лет пациенты получали либо 42 грея за 12 сеансов, либо 60 грей за 30 сеансов. Медиана выживаемости составила 7,3 мес. в первой группе по сравнению с 5,6 мес при традиционном облучении соответственно.