ИНСТРУКЦИЯ ПЕРЕДОВОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛИОБЛАСТОМЫ

Я решил начать работу над очень важной страницей (вероятно, самой важной в блоге) - постоянно обновляемой инструкцией передового лечения глиобластомы, учитывающей все последние исследования, практику иностранных врачей и самое главное - полностью доступной к реализации в РФ. Каждый пункт инструкции - не указание к выполнению, а направление для проработки и обсуждения с врачами с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Дозы, графики приема, наименования торговых марок Вы можете подобрать самостоятельно на основе приведенных в блоге исследований, с врачом, который будет сопровождать Ваше лечение, в англоязычном блоге по лечению опухолей мозга http://btcocktails.blogspot.com/, либо на странице нашего опыта. Ознакомьтесь также со стандартным лечением глиобластомы в РФ, изложенным в этой статье.

ОПЕРАЦИЯ

На данном этапе у Вас или Вашего близкого уже сделано МРТ, Вы побывали у невролога, окулиста, других врачей и Вас направляют к нейрохирургу для определения возможности хирургического удаления опухоли. Возможно также, что уже назначена операция у нейрохирурга в Вашем городе, который Вас убедил, что ехать никуда не надо, что ничего нового Вам никто не предложит.

Внимание! Вы должны помнить, что также можете выполнить операцию совершенно бесплатно, по квоте в лучших лечебных учреждениях страны или за оплату!

1. Перед операцией

Выберите место проведения операции и нейрохирурга, чтобы выполнялись следующие условия:

- Операция с флуоресцентным подсвечиванием опухоли (вместо УЗИ-навигации).

- Нейрохирург согласен сохранить остатки удаляемой опухоли в замороженной виде  (для экспериментальных видов лечения), в живом виде (для выдачи Вам и доставки в течение 24-х часов в лабораторию по подготовке вакцин на основе дендритных клеток или онколитических вирусов), а также в виде парафиновых блоков и стекол (стандартное хранение для исследований характеристик опухоли).

Экспериментальные варианты для данного этапа:

- Выберите такое лечебное учреждение, где имеется возможность во время операции выполнить интраоперационную фотодинамическую или лучевую терапию (обзор здесь) для усиления эффекта операции.
- Сверхтотальное удаление опухоли (обзор здесь)
- Закладывание в ложе опухоли пластин Gliadel (обзор здесь)
- Неоадъювантный ниволумаб

2. После выбора нейрохирурга

- Перед операцией выполните свежее МРТ с контрастом и предоставьте нейрохирургу. Сохраняйте это, а также самое первое МРТ, как написано в этой статье.

- Уточните, будет ли выполнено в данном учреждении после операции гистологическое исследование характеристик опухоли (самое главное, значения MGMT и IDH1) и сроки такого исследования. Результаты Вам будут нужны уже через неделю после операции для выбора типа химиотерапии. Если такое исследование проводиться не будет, заранее подберите лабораторию, где Вам его выполнят.

Экспериментальные варианты для данного этапа:

- Встретьтесь со специалистами по изготовлению вакцин на основе дендритных клеток (только в Москве или Санкт-Петербурге), согласуйте тип хранения образцов опухоли, сроки доставки в лабораторию сразу после операции и последующий график введения вакцин.

3. После операции

- Получите результаты гистологического исследования опухоли, которые Вам понадобятся для определения дальнейшей тактики лечения.

- Заберите себе на хранение пробирку с замороженными остатками опухоли, а также парафиновые блоки и стекла.

Внимание! Опухоль не останавливается в росте. У 50% пациентов опухоль значительно вырастает между операцией и лучевой терапией! Простое ожидание между операцией и химиолучевой терапией (как правило, несколько недель) - огромная ошибка. Стандартных средств лечения на этот период не существует, потому задействуйте экспериментальные методы лечения, многие из которых начинаются до химиолучевой терапии (см. в след.разделе).

Экспериментальные варианты для данного этапа:

- Неодъювантный темозоломид (ранняя химиотерапия)
- Определитесь с лабораторией, где будет выполнено дорогостоящее молекулярное исследование опухоли (полноэкзомное секвенирование) + эффективность иммунотерапии (экспрессия PD-L1). Внимание! Значения MGMT и IDH1 опухоли Вам понадобятся за неделю до лучевой терапии и, как правило, будут указаны в стандартном гистологическом заключении.

ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

После операции Вас направят к радиологу и онкологу для определения возможности дальнейшей химиолучевой терапии. Как правило, назначается 30 сеансов облучения (5 дней в неделю) и ежедневный прием таблеток темозоломида. Т.е. химиолучевая терапия длится 42 дня. Если Вы будете проходить ее не в городе своего проживания, позаботьтесь о съемной квартире или гостинице на этот период.

1. Если назначена лучевая терапия

- Выберите место прохождения облучения. Общайтесь с радиологами, уточняйте модель лучевой установки с целью выбора наиболее современного, точного и щадящего варианта облучения. Файлы МРТ можно также направлять по е-майл в различные центры для предварительных консультаций.

- Для планирования радиологом зоны облучения (как правило, через 3-4 недели после операции), а также для последующего отслеживания динамики выполните новое МРТ с контрастом, а также ПЭТ с метионином или тирозином и предоставьте все это радиологу. Не стоит планировать облучение по исходному дооперационному МРТ!

Экспериментальные варианты для усиления эффекта лучевой терапией:
- Альтернативные режимы облучения, которые, как предполагается, эффективнее стандартных и могут быть реализованы Вашим радиологом.
- Гипертермия - процедура, предваряющая сеансы облучения для возможного повышения эффективности лучевой терапии.
- Гипербарический кислород - процедуры, легко доступные почти в каждом городе, использование которых непосредственно перед сеансом облучения может повысить эффективность лучевой терапии.

- Метаболический подход, а именно: ограниченная калориями кетогенная диета с добавлениема препарата DCA. В дальнейшем, после химиолучевой терапии метаболический подход может быть расширен протоколом Metabloc. Внимание! Как показывают предварительные отчеты, метаболический подход может быть более эффективен у молодых пациентов, а также именно в период лучевой терапии.
- Уменьшение или отказ от дексаметазона, который будет назначен по умолчанию. См. новые исследования об опасности дексаметазона в этой статье. Реализуйте "стеройд-щадящий режим" с использованием БАДа Босвеллия в большой дозе, целебрекса и ограниченным использованием дексаметазона.

2. Если назначена химиотерапия

- Определитесь, какие аналоги темозоломида Вы будете использовать: бесплатные, выданные в Вашем лечебном учреждении (сомнительного качества!), или дорогие, приобретенные самостоятельно (например, итальянский Темозоломид-Тева или оригинальный Темодал Schering-Plough или MSD).
- В зависимости от характеристик опухоли (из гистологического или молекулярного исследования опухоли) заранее определитесь с последующим основным и экспериментальным лечением (см.ниже различные варианты), купите необходимые препараты:

Если MGMT метелирован:

С первого дня лучевой терапии используйте новейший протокол ломустин + темозоломид (1-й день лучевой терапии прием ломустина, 2-6 дни - прием темозоломида).

Если MGMT неметелирован:

С первого дня лучевой терапии метрономный (ежедневный) темозоломид (как правило, 75 мг/м2) + препараты, вероятно, снижающие экспрессию MGMT: флуоксетин, мифепристон, левитирацетам. См. статью в блоге >>

Экспериментальные варианты на период химиолучевой терапии:
- При наличии финансовой возможности: Optune - прибор, пока не доступный в РФ, который достоверно продлевает продолжительность жизни и входит в стандарт лечения в США и Европе

- Рассмотрите один или несколько основных экспериментальных вариантов:

При любом MGMT:
      - Высокая доза вальпроевой кислоты
      (краткий обзор здесь, здесь)
      - Хлорохин + Рапамицин

Если MGMT метелирован:

      - Бортезомиб (обсуждения здесь и здесь, а также новые статьи 2019г.: 1, 2)

Если MGMT неметелирован:
      - Внутривенный витамин С

- В дополнение изучите, составьте ежедневный график приема и начните принимать перепрофилированные лекарства и БАДы (см. содержание блога). Например, перечень препаратов на период химиолучевой терапии может быть следующим:

Если MGMT метелирован:

      - Верапамил и БАД DHA из Омега3

(несколько дней до и после приема ломустина, если назначена комбинация ломустин+темозоломид)

      - Целебрекс и БАД Босвеллия
      - БАДы: Омега 3: EPA и DHA, Цинк, Литий
      - DCA

Если MGMT неметелирован:
      - Флуоксетин

      - Целебрекс и БАД Босвеллия
      - Мифепристон
      - Леветирацетам
      - БАДы:  Омега 3: EPA и DHA, Цинк, Литий
      - DCA

Если есть мутация IDH1:
      - Дисульфирам + БАД Медь
      - Омега 3: EPA и DHA

Если есть мутация EGFRvIII:
      - Хлорохин (обсуждение здесь)
      - DCA (обсуждение здесь)

ХИМИОТЕРАПИЯ 1-Й ЛИНИИ

Сразу после завершения химиолучевой терапии меняется ежедневный график БАДов, перепрофилированных лекарств! Их прием не прекращается, см.ниже.

Определитесь с основной химитерапией. Через 2,5 недели после химиолучевой терапии выполнить МРТ с контрастом (желательно 3 Тесла), ПЭТ с метионином или тирозином. Основная химиотерапия (на основании уже имеющихся у Вас результатов исследования опухоли) может быть следующей:

Если нет мутации IDH1, MGMT метелирован:
После химиолучевой терапии продолжается протокол ломустин + темозоломид (1-й день прием капсул ломустина, 2-6 дни - прием капсул темозоломида, цикл 42 дня)

Если нет мутации IDH1, MGMT неметелирован:

Метрономный (ежедневный) темозоломид + препараты, вероятно, снижающие экспрессию MGMT: флуоксетин, мифепристон, леветирацетам. См. статью в блоге >>
Особенно если при этом есть усиление/экспрессия EGFR (доза темозоломида 50-75 мг/м2 в день, обсуждение здесь)

Если есть мутация IDH1, MGMT метелирован:

После химиолучевой терапии продолжается протокол ломустин + темозоломид (1-й день прием капсул ломустина, 2-6 дни - прием капсул темозоломида, цикл 42 дня). Рассмотрите дополнительный прием перепрофилированного лекарства изотретиноина (Аккутан) между приемами химиотерапии.

Если есть продолженный рост после химиолучевой терапии (по данным МРТ/ПЭТ), один из вариантов:
Отличить прогрессию от псевдопрогрессии. В случае истинной прогрессии дальнейшая химиотерапия проходит на фоне капельниц Авастина (оригинальный Бевацизумаб, не Авегра!) и снижением доз основной химиотерапии.

Экспериментальные варианты на период химиотерапии в случае отсутствия продолженного роста после химиолучевой терапии:

- Продолжить, если были начаты следующие экспериментальные протоколы:

      - Бортезомиб (обсуждения здесь и здесь)

      - Хлорохин + Рапамицин
      - Внутривенный витамин С

- Изучите, составьте ежедневный график приема и начните принимать перепрофилированные лекарства и БАДы (см. содержание блога). Помимо серьезных перепрофилированных препаратов наиболее часто многие иностранные пациенты ежедневно используют:
      - БАД Мелатонин и/или Агомелатин
      - Витамин D3 в виде альфакальцидола
      - БАДы Куркумин, Ликопин, PSK, Силимарин
Внимание! Многие БАДы не были включены в инструкцию на период лучевой терапии, т.к. являются антиоксидантами, роль которых неоднозначна.

- Рассмотрите другие варианты:
      - Метаболический подход (см.выше)
      - Metabloc
      - Протокол Care Oncology Clinic
      - Подавление гормона Т4

      - Ингаляции периллиловым спиртом

      - Вакцины на основе дендритных клеток
      - Онколитические вирусы

Если есть мутация EGFRvIII:
      - Хлорохин (обсуждение здесь)

      - DCA (обсуждение здесь)

ХИМИОТЕРАПИЯ 2-Й ЛИНИИ
...

Страница в стадии наполнения!